Solicitud de turno para Ortopedia

    SELECCIONE EL/LOS MOTIVOS DE SU TURNO


    REALIZAR UNAS PLANTILLAS
    TENGO RECETA (INDICAR QUÉ OBRA SOCIAL O PREPAGA TIENE)NO TENGO RECETA Y NECESITO QUE ME EVALÚE EL TÉCNICO

    COMPRAR OTRO ARTÍCULO DE ORTOPEDIA

    ALQUILER
    ALQUILAR BOTA WALKER (INDICAR TALLE SOLICITADO)ALQUILAR MULETAS (INDICAR ALTURA DE LA AXILA AL SUELO)OTRO - (INDIQUE CUÁL)

    RETIRAR
    UN PAR DE PLANTILLAS (APELLIDO Y NOMBRE QUE APARECE EN LA ORDEN DE TRABAJO)OTRO ARTICULO YA ENCARGADO (APELLIDO Y NOMBRE QUE DE LA PERSONA QUE ENCARGÓ Y EL PRODUCTO)


    CUESTIONARIO PARA ASIGNACIÓN DE TURNO

    Las respuestas aquí completadas tiene carácter de Declaración Jurada. Por favor no omita ningún dato.

    ¿USTED...
    ... está cumpliendo la cuarentena?
    SINO

    ... es personal exceptuado?
    SINO

    ... ha tenido tos seca, dificultades para respirar, dolor de garganta o fiebre en los últimos 14 días?
    SINO

    ... ha estado con personas con síntomas en los últimos 14 días?"
    SINO

    ELIJA UNA FRANJA HORARIA PARA QUE LE ASIGNEMOS UN HORARIO ESPECÍFICO

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