SELECCIONE EL/LOS MOTIVOS DE SU TURNO O SOLICITUD DE PRESUPUESTO

REALIZAR UNAS PLANTILLAS
TENGO RECETA (INDICAR QUÉ OBRA SOCIAL O PREPAGA TIENE)NO TENGO RECETA Y NECESITO QUE ME EVALÚE EL TÉCNICO

Indique Obra Social o Prepaga:

COMPRAR OTRO ARTÍCULO DE ORTOPEDIA
Indique el producto que necesita:

ALQUILER
ALQUILAR BOTA WALKER (INDICAR TALLE SOLICITADO)ALQUILAR MULETAS (INDICAR ALTURA DE LA AXILA AL SUELO)OTRO - (INDIQUE CUÁL)
Detalle del alquiler:

RETIRAR
UN PAR DE PLANTILLAS (APELLIDO Y NOMBRE QUE APARECE EN LA ORDEN DE TRABAJO)OTRO ARTICULO YA ENCARGADO (APELLIDO Y NOMBRE QUE DE LA PERSONA QUE ENCARGÓ Y EL PRODUCTO)
Detalle del retiro:

ADJUNTAR ARCHIVOS
Adjunte los archivos necesarios para completar su solicitud (recetas, fotos, etc):

ACLARACIONES: le recordamos que en caso de realizar un trabajo a través de una obra social, debe estar previamente autorizada la receta, por favor adjuntar la receta y la autorización correspondiente. Puede adjuntar varios archivos, el peso máximo es de 8mb.

CUESTIONARIO PARA ASIGNACIÓN DE TURNO

Las respuestas aquí completadas tiene carácter de Declaración Jurada. Por favor no omita ningún dato.

NOMBRE Y APELLIDO DEL CLIENTE / PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE CONCURRIRÁ AL TURNO

NUMERO DE ORDEN DE TRABAJO (EN CASO DE RETIRAR UN ANTEOJO)

NÚMERO DNI

CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

¿USTED...
... está cumpliendo la cuarentena?
NOSI

... es personal exceptuado?
SINO

... ha tenido tos seca, dificultades para respirar, dolor de garganta o fiebre en los últimos 14 días?
NOSI

... ha estado con personas con síntomas en los últimos 14 días?"
NOSI

ELIJA UNA FRANJA HORARIA DE PREFERENCIA
MAÑANA DE 9:30 A 12:00 hs (lunes a viernes)TARDE DE 16:00 A 18.00 hs (lunes a viernes)SÁBADOS DE 9:30 A 12.00 hs

Las franjas horarias pueden sufrir modificaciones según el estado de situación de la pandemia.

Información Adicional (opcional)